BSE clássica e atípica

Durante muitos anos foi convicção da comunidade científica que a EEB apresentava características bioquímicas e neuropatológicas uniformes em todos os casos confirmados (EEB clássica), independentemente da origem, idade ou raça dos animais afectados. Porém, acredita-se que a introdução da vigilância activa em vários países resultou em novas formas esporádicas da EEB (21). A detecção, em 2004, dos primeiros fenótipos atípicos da doença em animais idosos veio confirmar as suspeitas. Foram, então, descobertas duas novas formas da EEB:

• L-type (EEB-L) –  também designada por BASE [1], caracteriza-se por uma maior deposição de PrP^res no lóbulo frontal do cérebro, e não no tronco cerebral, como acontece na forma clássica (C-type). Além disso, esta deposição apresenta um padrão diferente, designado por placas amilóides. Este tipo de EEB apresenta um peso molecular menor da forma não glicosada, daí a sua designação (L de low). (3)

• H-type (EEB-H) – esta estirpe caracteriza-se por uma maior massa molecular da forma não glicosada (designação H de high), sendo que o seu padrão de deposição é menos intenso, intraneuronal e intraglial, ao contrário da forma clássica, em que se observa um padrão de deposição concentrado e maioritariamente granular e linear. (3)

Ilustração 8 - Formas clássica e atípicas de BSE.

Todos estes casos da forma atípica da doença, à excepção de um caso de um bovino com 23 meses, no Japão, foram detectados em animais com mais de 8 anos de idade e, embora inicialmente identificados em França e Itália, estes foram posteriormente confirmados, a maioria retrospectivamente, na Alemanha, Polónia, Japão e Estados Unidos da América. (3) . Em Portugal, por outro lado, todos os casos detectados até ao momento eram EEB-C [4].(3)

O aparecimento de casos atípicos em diferentes países sugere que a ocorrência destas estirpes não está restrita a uma área geográfica ou a uma raça específica. Tem-se assim colocado a hipótese destas formas atípicas poderem representar uma forma esporádica da doença, como acontece com a sCJD. Na sCJD, a heterogeneidade bioquímica e ocorrência simultânea de diferentes tipos de PrP^res em diferentes regiões do cérebro de um mesmo indivíduo foram descritas, embora os dados obtidos com o estudo das três formas da EEB sugiram que estas surgem como fenótipos únicos, não podendo coexistir diferentes estirpes no cérebro do mesmo bovino.

Como as técnicas laboratoriais actuais permitem a identificação da doença em estado avançado, questiona-se se em fases mais precoces (animais pré-clínicos) esta pode também ser detectada.

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[1]Encefalopatia espongiforme amiloidótica bovina.
[2] Certas doenças causadas por parasitas de animais.
[3] Canal central que se expande na porção caudal do bolbo raquidiano, estende-se desde a decussação das pirâmides até ao ponto de união dos dois troncos cerebelosos inferiores.
[4] Encefalopatia Espongiforme Bovina Clássica.

Factores de risco - susceptibilidade específica

Ao longo dos últimos anos têm sido realizados vários estudos com vista a identificar padrões genéticos (polimorfismos da PrPc) que justifiquem a eventual susceptibilidade ou resistência à EEB.(3)

Como se verifica a existência de barreiras entre espécies distintas, espera-se um acréscimo de dificuldade em transmitir uma infecção entre diferentes espécies quando comparada à transmissão dentro da mesma espécie. Em alguns casos, a simples existência desta barreira inter-espécies poderá ser suficiente para prevenir por completo a transmissão (a BSE já foi anteriormente transmitida com sucesso a gatos, mas nunca foi detectada em cães, por exemplo).(13) Contudo, tem sido sugerido que esta “barreira” serve simplesmente para aumentar o período de incubação, e que todas as formas de EET são passíveis de ser transmitidas se o indivíduo sobreviver tempo suficiente para que a doença se manifeste. (13)

Existem evidências que sugerem que a estrutura da PrPc desempenha, mais uma vez, um papel determinante nesta barreira inter-espécies e que quanto maior a homologia entre a estrutura do PrPc (principalmente dos resíduos centrais da proteína) entre o dador e o hospedeiro maior a probabilidade do hospedeiro adquirir uma estirpe de prião específica. (3) Por exemplo, a homozigotia no codão 129 dos humanos aumenta a susceptibilidade para a CJD iatrogénica e para a CJD esporádica. Outro exemplo é que todos os casos de vCJD até agora descritos são homozigóticos (metionina/metionina) no codão 129, já que em casos de heterozigotia (metionina/valina) se induz a expressão de dois tipos diferentes de PrPc, o que resulta numa replicação mais lenta das proteínas patogénicas. (13)

No caso da scrapie  também se conhecem os genótipos relacionados com a susceptibilidade: o genótipo A136R154R171/ARR confere resistência e o V136R154Q171/VRQ confere susceptibilidade. No caso particular da vCJD apresentado anteriormente, todos os doentes possuíam genótipo 129M/M, mas, no caso da scrapie clássica, alguns animais positivos revelaram genótipos ditos “resistentes”, o que teoricamente é uma contradição. (3)

No caso dos bovinos, acreditou-se durante vários anos que o papel da genética na EEB não seria preponderante, pois nunca se tinha conseguido estabelecer uma correlação entre o aparecimento de certos polimorfismos com o código genético e as regiões reguladas na ocorrência da EEB. Contudo, num estudo efectuado em quatro diferentes raças de bovinos, começou-se a estabelecer pela primeira vez uma associação entre a genética e a susceptibilidade ao aparecimento da EEB. Concluiu-se, então, nesse estudo, que existe uma “substancial componente genética da PrPc associada à susceptibilidade à EEB nos bovinos”. (3)

Actualmente já se sabe que, por exemplo, o gado bovino é homozigótico à metionina no codão 129 (M/M) e à glutamina no codão 171 (G/G), codões estes que conferem susceptibilidade à vCJD e à scrapie, respectivamente. Os polimorfismos de inserção/delecção na região reguladora da PrPc, de 12 e 23-bp, constituem um factor de risco para a forma clássica. Estes dois polimorfismos estão presentes na região reguladora do gene PRNP, que se conserva estável em muitas raças. (3)

Num trabalho realizado com uma amostra de 192 bovinos americanos, representando 21 raças diferentes, identificaram-se 388 polimorfismos da PrPc, 43 dos quais apresentavam alelos relacionados com os alelos do 12 e 23-bp, o que demonstra alguma relação entre o aparecimento de certos polimorfismos com o código genético e as regiões reguladas na ocorrência da EEB.(3)

Todavia, este tipo de estudos apresenta fragilidades, pois recorre a animais que manifestaram a doença e a animais aparentemente sãos. “Aparentemente sãos” diz respeito ao facto de ser impossível determinar se esse estado se deve a uma componente genética que lhes confere resistência ou a outros factores exógenos, como não terem sido expostos a alimentos contaminados, não terem ingerido uma dose infecciosa ou por se encontrarem no período de incubação.(3)

Com isto podemos verificar que parece existir, de facto, uma relação entre os factores genéticos e a predisposição à génese patogénica. Apesar disso, os estudos que nos levam a estas conclusões ainda carecem de alguma comprovação adicional para realmente se poder correlacionar estes factos.

Sinais e Sintomas

Os sintomas da Encefalopatia Espongiforme Bovina passam por desordens neurológicas e sinais inespecíficos. (3)

Temos como sinais clínicos clássicos a excitação, hiperestesia à luz/ruído, tristeza, cegueira, apreensão, nervosismo, medo, agressividade, actividades repetitivas, ataxia ^[1], tremores, quedas, decúbito ^[2], paralisias e alterações do posicionamento da cabeça. (3) Estas alterações não são específicas, daí que não sejam o melhor método de diagnóstico. Além disso, muitas alterações comportamentais aqui evidentes são inerentes a alguns animais domésticos que as adoptam como suas, não tendo estes necessariamente BSE.

Outros destes sinais e sintomas são também comuns a outras doenças, fazendo com que os veterinários confundam algumas enfermidades com a BSE e levando a que muitos animais sejam considerados portadores da BSE quando na verdade possuem uma outra doença com sinais e sintomas semelhantes. Por exemplo, em 2009, na União Europeia, de 843 bovinos suspeitos apenas 2 tinham realmente BSE.

Alguns países implementaram os seus próprios critérios, de modo a poderem definir se o animal é ou não suspeito de BSE. Como estes critérios são diferentes, um animal que seja considerado suspeito num país pode não o ser noutro. Esta falta de consenso demonstra a falta de uma definição clara e como os sinais/sintomas podem ser extremamente variáveis.

Ainda há também o risco de ao longo da epidemia os sinais e sintomas clínicos terem-se alterado e muitos animais terem um maior período de incubação e permanecerem assintomáticos.

A vigilância passiva com recursos aos sintomas e sinais clínicos não é a melhor forma do controlo e análise da BSE e de definir o que é um animal suspeito.

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[1]Falta de coordenação de movimentos.

[2] Estar deitado.

Risco de BSE e evolução da epidemiologia na Europa

Estudos de 2008 provaram que as FCO são das principais responsáveis para a transmissão da doença. Assim, a UE proibiu a alimentação de ruminantes com FCO (sendo esta lei implementada inicialmente em Inglaterra), tendo sido depois abrangido a todos os animais domésticos. Também foram tomadas medidas para eliminar de vez os MRE, quer relativos à FCO, quer a carcaças de animais suspeitos de serem portadores da doença. (22)

Nestas condições, foi feito um estudo (22), de modo a avaliar a tendência da epidemia de BSE em vários países europeus usando dois métodos padronizados: análise em Coorte-Histórica por períodos de idade (APC) e cálculo do Rácio de Reprodução (R₀), com dados entre 2001 e 2007.

No estudo epidemiológico referente à BSE na Europa, foram analisados os casos de 7 países europeus no que respeita à eficiência dos métodos de controlo e à evolução da epidemia a partir de dados como o ODS-Ratio. Foram excluídos os animais com menos de 2 anos de idade e os importados de países estrangeiros. Os casos atípicos de BSE foram incluídos, apesar da sua distribuição epidemiológica ser diferente da BSE normal. A informação sobre estes dados foi dividida em três categorias: ano de nascimento, ano de diagnóstico e resultado do teste (negativo/positivo). O principal objectivo foi analisar a evolução da epidemiologia tendo em conta as medidas de controlo.

É de salientar a importância da distribuição etária neste estudo, pois o risco de desenvolver a doença está associado à idade no momento da infecção. (3)

• Análise em Coorte-Histórica por Períodos de Idade – APC
  

Esta análise foi usada para estudar os efeitos da idade de diagnóstico e do período de detecção da prevalência da BSE em ODS-Ratio, expressado pelo número de casos por cada 10.000 animais testados. Para este estudo, o grupo de referência em cada país foi estabelecido como aquele em que a coorte-nascimento bruta era a maior^[1].

A tabela 4 e a ilustração 6 remetem para os dados recolhidos para o estudo e os resultados para o modelo APC, respectivamente.

Tabela 4 -  Dados de cada país para os modelos do APC e R0 (3)

       Ilustração 6 - Modelo APC por país.

       Este estudo foi expresso em ODS-Ratio (OR) e analisado numa escala logarítmica. Como a BSE é considerada uma doença com uma prevalência baixa, então pode-se assumir que o OR é equivalente ao RR (Risco Relativo).

Devido aos ajustes feitos para a Irlanda e para a Polónia, os dados do período e da coorte de nascimento foram afectados, podendo estes não respeitar a realidade. Nos dados de ajustamento podemos verificar que o modelo se ajusta bem aos dados, especialmente nos dados referentes a França, Inglaterra, Alemanha e Itália.

• Cálculo do Rácio de Reprodução – R₀

O Rácio de Reprodução fornece uma estimativa do número esperado de animais recém-infectados resultantes de uma exposição inicial. Quando o R₀ é superior a 1, é esperado que cada animal infectado contagie um ou mais animais saudáveis. Neste caso, a epidemia aumenta. Quando R₀ é inferior a 1, é esperado que cada animal infectado contagie menos que um animal saudável, ou seja, a epidemia diminui.

Os dados para o estudo foram categorizados por idade (2-12 anos) e ano de nascimento (1991-2002). Estes dados foram tratados com métodos analíticos mais específicos. Calculou-se o número de casos esperados de BSE durante todo o tempo, usando a distribuição para a idade e isto foi aplicado para todos os países pertencentes ao estudo. A partir destes passos iniciais, obteve-se o número estimado de casos de BSE para todas as faixas etárias e para cada coorte desde 1991 a 2003, incluindo grupos etários que foram abatidos antes de 2001 e os que ainda vivem em 2008.

Com estas estimativas, calculou-se o número esperado de casos em cada faixa etária por ano de teste. O Rácio de Reprodução foi calculado como a razão entre o número de casos esperados estimados numa coorte de nascimento e o número de casos esperados num determinado ano de teste.

O modelo foi elaborado com base em três condições: todas as infecções ocorreram numa idade jovem (em princípio no primeiro ano de vida); todos os animais infectados e materiais de risco que foram importados são ignorados; a idade de início de distribuição clínica foi assumida como sendo a mesma para todos os países, com nenhum ajustamento adicional, devido à dificuldade de obter informação mais detalhada sobre este aspecto.

Assim, este modelo assume que há um efeito de uma coorte de nascimento, devido à infecção ocorrer numa idade tão jovem nos animais.

De acordo com o gráfico da ilustração 7, as estimativas mostraram que a epidemia foi desaparecendo de uma forma consistente (ou seja, o limite superior do intervalo de confiança de 95% tanto do ODS-Ratio como do R₀ estava abaixo de 1) em todos os países, à excepção da Polónia. Esta tendência pôde ser observada a partir de 1996 no Reino Unido, de 1997 na França e Irlanda, de 1998 em Itália, de 1999 na Holanda e de 2000 na Alemanha. No caso da Polónia, embora o Rácio de Reprodução tenha sido aproximadamente 1 na maior parte do tempo, não mostrou uma clara tendência para diminuir abaixo desse valor. Seria, por isso, necessário confirmar um declínio da Epidemia de BSE na Polónia com dados e estudos posteriores. O tamanho da amostra deste país foi também muito pequeno, podendo ter influência nos dados em questão, pois o número de graus de liberdade diminui.

Ilustração 9 - Cronograma esquemático das principais medidas de controlo e tendência da epidemia de BSE por país.(3)

Esta imagem resume os resultados dos modelos e a data da implementação de medidas de controlo por país.

A primeira coorte a mostrar uma descida significativa tem como variáveis a exposição (ou seja, a pressão da infecção exercida no passado) e o nível de transmissão (ou seja, o R₀), daí que este seja o primeiro factor a sofrer um declínio.

Partindo da amostra presente no artigo "BSE em Portugal nos períodos 2002-2009", fez-se um estudo, utilizando o software SPSS, que relaciona as variáveis "Ano de Nascimento", "Ano de Confirmação" e "Idade de Confirmação", podendo este ser visto no seguinte link:

• http://pt.scribd.com/doc/94977731?secret_password=ajkqxscoit3b9157sbu

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[1] Nota: A coorte de nascimento foi usada neste estudo devido à infecção se dar maioritariamente em animais com menos de 1 ano (90% dos animais são infectados antes dos 12 meses de idade).

BSE em Portugal

Tendo em conta que o risco de infecção por BSE é acentuado antes dos 12 meses de idade (alguns autores até consideram ser antes dos 6 meses) e que o período de incubação anda em torno dos 5 anos, podemos considerar que a distribuição etária dos animais positivos num país depende fundamentalmente de dois factores: o número de factores de risco nesse país e a data da aplicação de medidas de controlo, bem como a sua efectividade. (3)

Em Portugal, a idade média dos animais positivos aumentou até 2007, tendo depois permanecido estável.

A idade média dos casos positivos foi calculada como sendo de 104 meses (entre 8 e 9 anos), tendo como valor 28 meses e máximo 233. O desvio-padrão foi de 33 meses.

Tabela 5 - Médias Etárias dos Animais Positivos

A partir dos dados obtidos no estudo, é possível fazer um gráfico de distribuição dos animais positivos por ano de nascimento, estando estes descritos no gráfico da ilustração 7, em que N = 435 bovinos.

Ilustração 10 - Distribuição dos Animais Positivos (2002-2009) por ano de nascimento.

Pode-se observar que o ano de nascimento com mais casos confirmados foi 1997 (18% dos casos – n = 78 bovinos).

É de ter em conta que a proibição de alimentar ruminantes com FCO foi implementada na data de 1994, no entanto, podemos ver que 60% dos animais foram infectados após 2005. Isto acontece devido às contaminações cruzadas entre alimentos, como se abordou no estudo da BSE na Europa. Também se crê que em Portugal existisse uma utilização fraudulenta/ilegal dessas farinhas, apesar da lei o proibir.

Em 1999 foi implementada Feed Ban total, pelo que é difícil explicar o porquê de ainda ter havido incidência da doença em bovinos nascidos entre 1999 e 2002, ainda que esta apresentasse valores mais baixos que nos períodos que antecederam o ano de 1999. Estes casos são chamados de BAB e não são um fenómeno exclusivo de Portugal, sendo também comuns na Europa, apesar de não terem sido referidos no estudo europeu analisado anteriormente. A verdade é que continuam a ser detectados casos de bovinos nascidos após 2001 (ano médio de implementação da Feed Ban total na Europa). Apesar de ainda não terem sido comprovadas, existem hipóteses que assumem que possa talvez existir uma contaminação ambiental e/ou alimentar (no caso dos alimentos importados ou matérias-primas contaminadas).

• Os Focos de BSE

Foram notificados, desde 2002, 435 focos de BSE em várias zonas do país em 417 explorações. Em 53,6% (233 focos), o local de nascimento coincide com o local de detecção do caso de BSE, ou seja, o animal permaneceu toda a sua vida naquela exploração de gado. Nas restantes, os animais tinham sido transferidos para outra exploração, importados do estrangeiro ou simplesmente não existia informação sobre a exploração de origem (o que acontece sobretudo nos animais mais antigos).

Dos 435 focos notificados, 6 foram animais provenientes de outros países da U.E e os restantes nasceram em Portugal. O estudo feito mostrou que a larga maioria dos focos (cerca de 85,6%) pertencia ao Norte (58,2%) e Centro (27,4%). Na região Norte, o Entre-Douro e Minho apresentam 212 focos. Trás-os-Montes apresenta 41. (3)

                                      Ilustração 11 - Distribuição geográfica dos focos de BSE

Diagnóstico de EET em mamíferos

Cronologicamente, o diagnóstico inicial de EET prendia-se com análise histológica, vindo-se ultimamente a atribuir acrescida relevância à análise bioquímica e biomolecular, considerando o novo leque de conhecimentos quanto à patogenicidade por agentes priónicos e do PrP enquanto molécula funcional.

De acordo com a Organização Mundial para a Saúde Animal ^[1] e a UE, o diagnóstico adequado de encefalopatias espongiformes afectas a gado ruminante compreende diferentes tipos de testes que visam a detecção, confirmação e distinção do tipo de enteropatia. Os testes pertencentes a cada tipo de conjunto aqui estimado são aplicados mediante o propósito do estudo. Assim sendo, em programas de vigilância activa aplicam-se maioritariamente testes preliminares/rastreios enquanto testes confirmatórios em situações de suspeita levantada a partir de vigilância passiva ^[2]. (7)

Conhecidos os sinais e sintomas da enteropatia, os métodos empregues na admissão e análise de casos foram teorizados acerca do conhecimento prévio das alterações histopatológicas que a doença motiva (vacuolização da matéria cinzenta, perda de densidade neuronal, proliferação de astrócitos e formação de placas amilóides), dos padrões específicos de distribuição e concentração de PrP^Sc nos vários tecidos encefálicos/linfáticos nas diferentes espécies afectas e das propriedades bioquímicas da molécula (utilização de conhecimentos de imunodetecção e conformação da proteína original).(5)

• Recolha de amostras

O tecido retirado em biópsia é normalmente originário da região do óbex, na medula oblongata, via foramen magno. Uma vez que esta se trata da primeira zona a ser afectada na maioria das EET, torna-se uma óptima fonte para matéria de diagnóstico de BSE, CWD e Scrapie (7), mantendo em consideração a necessidade de olhar para diferentes núcleos da base mediante a espécie considerada (BSE –núcleo do trato solitário e trigeminal; CWD & Scrapie – núcleo do trato trigeminal e parassimpático motor dorsal do nervo Vago; Scrapie^V – núcleo trigeminal e cerebelo).

A acumulação de PrP^res nos tecidos linfóides (veados/cervos/ovinos/caprinos) fez com que estes, devido à sua consistência, se tornassem o tecido de eleição para estudos relacionados com CWD.

Actualmente, no domínio dos testes rápidos de vigilância e controlo epidemiológico, está previsto um conjunto de protocolos de teste para amostras consideradas de “fraca-qualidade” no que concerne à possível autólise do tecido e das moléculas.(5)

Ilustração 12- Análise histológica de núcleos motores infectados com CWD(5).

[Legenda: a – amostra do núcleo dorsal motor do nervo Vago num cervo [400x] ; b – amostra de uma amígdala linfóide de um veado [250x]; (ambos infectados com CWD)]

• Protocolos utilizados

A implementação na UE de vários programas de controlo da proliferação da epidemia conduziu à necessidade de formulação de testes que, mantendo a viabilidade, providenciassem um diagnóstico rápido e aceitassem a análise comum de um múltiplo número de amostras. A maioria dos procedimentos de seguida descritos envolve uma etapa prévia de digestão enzimática das amostras com Proteinase K. 

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[1] World Organization for Animal Health.

[2] Os testes de natureza discriminatória foram desenvolvidos a partir da necessidade de diferenciar entre casos de Scrapie clássica e atípica.

Métodos convencionais para testes confirmatórios

Apesar de notoriamente ultrapassada pelas actuais facilidades em detecção imunoquímica de PrP, a análise imunohistológica continua a apresentar-se como o método preferencial para diagnóstico clínico (5), com elevado grau de eficácia e especificidade na observação directa dos sintomas e sinais.

A eficiência da observação microscópica pode ser acrescida pela utilização de anticorpos de marcação imunoquímica de PrP.

Ilustração 13- Marcação imunohistoquímica, detecção microscópica (7)

a - Vacuolização e lesões espongiformes no núcleo dorsal motor do nervo Vago; 

b – granulações de PrPd         detectadas por técnicas microscópicas de marcação imunoquímica no núcleo   olivar inferior).

Os resultados dependem em grande escala da preparação correta das amostras e dos anticorpos utilizados.(23)

O protocolo mais frequentemente aplicado na confirmação de casos clínicos consiste na incubação de modelos animais com um homogenato preparado a partir do tecido que se estime potencialmente afectado. (23) 

A disponibilidade de roedores transgénicos que existe actualmente no mercado científico tornou relativamente fácil a manipulação do genoma de algumas espécies, o que permitiu que estas expressem em proporções aumentadas a proteína PrP, possibilitando um menor período de espera até à observação dos sintomas-tipo do quadro clínico de uma EET.

Estes modelos transgénicos, que expressam uma valina da região correspondente ao codão 129 do gene humano para a PrP, verificam-se altamente susceptíveis a priões de CJD, independentemente do tipo de PrP^SC, ou genótipo, no codão 129, do indivíduo cuja amostra fora inoculada. Registam-se taxas de ataque primário da ordem dos 100%, com períodos de incubação por volta dos 200 dias. (24)

Ainda assim, devido aos cuidados implicados no desempenho do teste e ao tempo inerente à sua realização, este continua apenas a ser empregue para confirmação laboratorial, não se fazendo uso do mesmo para fins de detecção.

• Western Blotting

Ilustração 14- Assinatura de massas moleculares da PrP nas diferentes Scrapie (7)

(Legenda: *- Sem glicosilação;**- Monoglicosilada;***- Diglicosilada.)

Esta técnica, agora utilizada durante cerca de 20 anos, consiste na aplicação base da metodologia SDS-PAGE com uma digestão prévia por Proteinase K que, entre outros efeitos, degrada parcialmente a extremidade N-terminal da PrP^res, provocando um “arrastamento” local da sua banda no gel. Trata-se de um método de elevada sensibilidade, utilizado à larga escala no diagnóstico de pacientes com vCJD.

O perfil de massas moleculares da Scrapie num gel difere consideravelmente da sua variante atípica, sendo a conformação-tipo da sua distribuição um grupo de 3 bandas (diglicosilada, monoglicosilada e sem glocosilação), enquanto a Scrapie atípica apresenta uma barra na zona abaixo de 12 kDa. (7) (5) (23)

• Sistema linforreticular

Como forma da aumentar a sensibilidade dos testes de diagnóstico post-mortem, ou até mesmo como ferramenta de diagnóstico ante-mortem, a análise de tecidos da mucosa linfóide apresenta-se como uma solução ainda pouco desenvolvida, tendo sido condenada por não se tratar de um método aplicável em testes rápidos de diagnóstico, pela dificuldade em ser exacto na realização de várias biópsias e possível insuficiência de folículos linfáticos; de igual forma, e por outro lado, as técnicas imunohistoquímicas permitem uma identificação mais rápida destas estruturas, como já explicado, fazendo uso da observação microscópica. (7)

Como ponto positivo, a acumulação de formas mutantes da PrP no SLR acontece numa fase pré-clínica, anterior à manifestação de quaisquer sintomas, mesmo antes da sua aglomeração no SNC. (5)